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Sécheresse oculaire, conseils à l’officine

D’apparence bénigne, la sécheresse oculaire est une maladie multifactorielle de plus en plus fréquente, souvent chronique, qui affecte la surface oculaire et engendre des symptômes d’inconfort, de flou visuel avec d’éventuelles complications cornéennes dans les formes sévères. Lorsque le syndrome est bénin et d’apparition récente, il peut être pris en charge directement à l’officine à l’aide de conseils hygiéno-diététiques appropriés et d’un traitement adapté. Le pharmacien doit aussi savoir dépister une urgence ophtalmique et orienter le patient vers une consultation médicale.


Lorsqu’un patient se présente au comptoir avec des signes de sécheresse oculaire, l’interrogatoire du pharmacien, préalable à la dispensation de tout conseil ou traitement, est primordial. Son rôle va être d'identifier rapidement la situation bénigne qui pourra être prise en charge à l'officine d’une urgence ophtalmique susceptible d’impacter la vision qui nécessite d’orienter le patient vers une consultation médicale, afin de ne pas entrainer de retard de diagnostic.


Comprendre les plaintes du patient

Même si les symptômes sont dépourvus de spécificité, un simple examen des yeux permet généralement de déceler la sécheresse oculaire. A l’officine, il importera donc de bien comprendre le patient et une anamnèse rigoureuse concernant l’historique personnel du patient, les antécédents familiaux ainsi que les traitements en cours est une clé du succès et d’un conseil de qualité.

L’interrogatoire recherche notamment :

-le mode de déclenchement des troubles,

-les éventuels facteurs aggravants (tabac, polluants, climatisation...),

-le caractère saisonnier,

-une origine médicamenteuse (iatrogénie),

-une maladie associée.

L’aspect de la peau (rosacée, eczéma, psoriasis, dermite séborrhéique), l’anatomie des paupières, l’aspect des cils, la fréquence du clignement sont également des informations à recueillir.

Il conviendra également de rechercher certains signes d’alarme considérées comme des « drapeaux rouges » ou « red flags » qui doivent immédiatement motiver une demande d’avis ophtalmologique en urgence [Tableau 1]. Dans ces situations il n’est pas rare que le pronostic visuel dépende de la rapidité de la prise en charge par un spécialiste.


Conseiller des règles hygiéno-diététiques

La première étape de la prise en charge consiste à identifier avec le patient les comportements et habitudes susceptibles d’être impliquées. De simples conseils appropriés peuvent suffire à soulager les symptômes :

-éviter les environnements secs (climatisation, systèmes de chauffage par soufflerie orientée sur le visage à la maison, au travail ou en voiture) ou toxiques (exposition à la fumée de cigarette) ;

-faire des pauses régulières lors du travail sur écrans d’ordinateur ou en regardant la télévision ;

-veiller à être assis à au moins 50 centimètres de l'écran et rehausser son siège de sorte que le regard soit dirigé légèrement vers le bas (éviter par exemple les écrans d’ordinateur placés trop hauts) ;

-penser aux médicaments susceptibles de diminuer la sécrétion lacrymale, tels que ceux qui possèdent des propriétés anticholinergiques.


Substituts lacrymaux ou larmes artificielles

Ils occupent une place centrale dans la prise en charge des formes légères de sécheresse oculaire et dans la plus grande partie des cas, leur utilisation suffit pour éviter, réduire ou guérir les complications cornéennes. (tableau 2). Ils compensent le manque de larmes naturelles, normalisent l’osmolarité lacrymale et hydratent la surface de l’œil. Ils ont également une fonction de dilution sur les allergènes et les médiateurs de l’inflammation et permettent une amélioration des symptômes (démangeaisons, irritation, sensation de corps étranger).


Une bonne tolérance

Grâce à leur composition et leur pH proches de celui des larmes, ils sont tous bien tolérés. Attention à ceux qui présentent des conservateurs type ammoniums quaternaires (chlorure de benzalkonium), connus pour leur effet irritant et déstabilisant pour le film lacrymal.

Le meilleur choix

Plus leur viscosité est élevée, plus l’adhérence est élevée et plus le temps de contact sera important. Pour autant, le principal critère de choix à prendre en compte est la satisfaction du patient et elle est généralement fonction du confort subjectif apporté et des attentes personnelles du patient (viscosité, coût, nombre d’instillations, type de conditionnement, facilité de manipulation).

Les conseils au patient

Lors de la délivrance d’un substitut lacrymal à l’officine, quelques conseils simples peuvent être d’une grande utilité.

-En cas de traitement concomitant d’un autre collyre, il est préférable d’espacer de 15 minutes les instillations des larmes artificielles et du collyre.

-Pour un produit contenant un conservateur, le port de lentilles souples (type hydrophile) doit être évité en raison du risque d'adsorption du conservateur à la surface de la lentille.

-Ne pas s’astreindre à des schémas rigides (goutte à telle heure, tant de fois par jour...) mais au contraire, laisser libres les patients de les utiliser à des horaires variables en fonction de la symptomatologie en leur expliquant le mode d’utilisation optimal.

-Augmenter la fréquence d’instillation lors des efforts de fixation (lecture, travail sur écran, télévision…) ou en cas d’exposition à des environnements secs ou toxiques.

-Ne pas nécessairement vider la dosette entière dont la quantité peut être trop importante au risque d’avoir des dépôts désagréables au niveau des cils et des paupières.


Les oméga-3 / 6 per os

Ce sont des acides gras essentiels polyinsaturés à longue chaîne (AGPI) bien connus pour leurs propriétés biologiques anti-inflammatoires. Or, l’inflammation de la conjonctive est une composante importante de la sécheresse oculaire.

Plusieurs études rapportent qu’une double supplémentation en oméga 3 et 6 contribue à une bonne hydratation de l’œil et permet de diminuer de façon intéressante la sensation de sécheresse oculaire, le confort subjectif global et les symptômes oculaires chez des patients atteints de syndrome sec modéré bilatéral déjà traité par des substituts lacrymaux. [8, 9]

De plus, cet effet bénéfique sur l'évolution de la maladie pourrait s'ajouter à un effet direct sur l'inflammation en diminuant la synthèse des cytokines pro-inflammatoires. [10]

Il est donc recommandé d’avoir une alimentation riche en oméga 3 et oméga 6 ou d’avoir recours aux compléments alimentaires spécifiques indiqués dans les troubles de sécheresse oculaire (tableau 3).


Baie de Maqui ou Maquibright®

Le maqui (Aristotelia chilensis) est un arbuste de la famille des Elocarpacées originaire de Patagonie. Ses fruits qui ressemblent à des cerises noires avec un goût proche de celui du raisin, sont particulièrement riches en flavonoïdes et en anthocyanes, molécules pourvues d’un puissant pouvoir anti-inflammatoire et antioxydant, comparé à d’autres fruits réputés antioxydants et classiquement utilisées en ophtalmologie dont la baie de myrtille. [12]

Plusieurs études [13, 14] ont montré que la consommation quotidienne d’un extrait standardisé de baies de Maqui connu sous le nom de MaquiBright® stimule la production accrue de liquide lacrymal tout en améliorant les symptômes oculaires fonctionnels objectifs et subjectifs liés à la sécheresse oculaire.

Une autre étude [15] a montré qu'une supplémentation alimentaire per os en Maquibright®, zinc, acides gras oméga 3 et vitamine A permettait de réduire les symptômes de sécheresse et d’améliorer le confort oculaire et de son impact sur la vision et la qualité de vie avec une satisfaction jugée satisfaisante ou très satisfaisante pour 75 % des personnes. Cette étude a également rapporté que cette supplémentation permettait une réduction significative de la consommation en substituts lacrymaux. Cas de comptoir

Jean B. 20 ans, développeur en informatique, se présente à l'officine afin de renouveler son traitement à base d'isotrétinoïne. En lui demandant si son traitement se passe bien, le jeune homme répond :

« Oui, mais j'ai constaté que mes yeux étaient plus secs qu'avant et cela me gêne dans mon travail au quotidien. Je ressens une sensation de grains de sable en permanence dans les deux yeux et des picotements. »

Rechercher les facteurs de risque liés au patient

En privilégiant les questions ouvertes, le pharmacien cherche à identifier :

-la symptomatologie,

-le mode de déclenchement,

-la fréquence de survenue,

-les éventuels facteurs aggravants (tabac, polluants, climatisation, allergie...)

-la prise d’autres médicaments ou le suivi pour une autre pathologie que l’acné, au niveau des yeux ou ailleurs,

-les antécédents familiaux.

Ce questionnement permet, en outre, au pharmacien de distinguer s’il s’agit bien d’une pathologie bénigne pouvant être prise en charge à l'officine d’une urgence ophtalmique (tableau 5) qui requiert l’intervention d’un ophtalmologiste et ainsi, proposer le traitement adéquat accompagné de conseils adaptés.



Questions à poser au patient

-Est-ce fréquent ?

-Avez-vous d’autres symptômes comme de la douleur, une gêne à la lumière ou encore des symptômes de type allergie ?

-Vos yeux sont-ils collés le matin ? et avez-vous repéré des sécrétions moussantes au bord des paupières des yeux ?

-Avez-vous remarqué une baisse de la vision ou éventuellement une vision déformée ?

-Portez-vous des lentilles de contact ?

-Dans quel environnement évoluez-vous : climatisation, fumée de tabac, soufflerie... ?

-Avez-vous été en contact avec un agent irritant ?

-Travaillez-vous sur écran durant de longues heures sans faire de pause ?


Interprétation

Les traitements à base d'isotrétinoïne, prescrits dans les cas d'acné sévère, sont largement connus pour provoquer des troubles oculaires (blépharite, conjonctivite, irritation oculaire, sécheresse oculaire). Selon le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), l'apparition de cet effet indésirable est classifiée comme très fréquent (≥ 1/10). [7]

Après avoir écarté les symptômes d'urgence médicale, le pharmacien peut proposer l'utilisation d'un substitut lacrymal, à instiller aussi souvent qu'il le juge nécessaire en fonction de ses besoins.

Dans ce cas précis, l'utilisation d'un collyre à base de gels de carbomères synthétiques ou d'acide hyaluronique est opportun, compte tenu de leur fort pouvoir d'hydratation et leur plus longue rémanence au cours de la journée.

En complément, le pharmacien peut conseiller une supplémentation orale à base d’oméga 3 et d’extrait de baie de maqui qui présente l’avantage d’une seule administration le matin par voie orale.

Le pharmacien rassurera le patient en lui indiquant que les signes de sécheresse oculaire sont relativement fréquents avec les traitements à base d'isotrétinoïne fréquent mais que ceux-ci disparaîtront après l'arrêt du traitement. Il conviendra par contre de l'orienter vers une consultation médicale si le symptôme persiste malgré le traitement proposé (possibilité de complications telles que des kératites, troubles visuels...).

Il conseillera également des mesures d’usages très pratiques comme humidifier l'air et se tenir éloigné des systèmes de climatisation et des courant d'air. Le cas échéant, et en cas d'exposition au vent ou au soleil, le port de lunettes est préconisé. Il lui conseillera également de se forcer à cligner souvent des yeux et de faire des pauses régulières en cas de travail prolongé sur ordinateur.

Enfin, le pharmacien veillera à rappeler au patient qu'un traitement n'apportant aucune amélioration sous 3 à 5 jours ou si les symptômes s'intensifient, nécessitera de consulter son médecin avec un possible arrêt du traitement à base de isotrétinoïne.


Conclusion

Le pharmacien est bien souvent le premier professionnel de santé que rencontre le patient qui présente des troubles de la fonction oculaire.

Le conseil officinal doit impérativement se limiter à la prise en charge des situations de sécheresse légères à modérés et d’apparition récente. En cas d’échec ou si la vision est menacée, il est du devoir du pharmacien de ne pas outrepasser ses compétences et d’orienter le patient vers une consultation médicale.



Références

1. Tahiri Joutei Hassani R., et al. – Épidémiologie https://www.em-consulte.com/em/SFO/2015/html/file_100015.html#c0003sc001bib0011

2. Epidemiology of dry eye : Report of the Epidemiology Subcommittee of the 2007 Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocul Surf 2007 ; 5 : 93-107. (No authors listed).

3. Barreau E, Rousseau A, M’Garrech M, et al. Iatrogénie des traitements systémiques. Médicaments responsables de sécheresse oculaire in Surface oculaire de la Société Française d’Ophtalmologie, EM Consult. https://www.em-consulte.com/em/SFO/2015/html/file_100024.html

4. Ameli. Yeux secs : symptômes et causes. https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/secheresse-oculaire/definition-symptomes-causes

5. Baudouin C. A new approach for better comprehension of diseases of the ocular surface. Journal Français d’Ophtalmologie 2007 ; 3 : 239-46.

6. A. Rousseau, M. M’Garrech, E. Barreau, et al. Substituts lacrymaux in Surface oculaire de la Société Française d’Ophtalmologie, EM Consult.

https://www.em-consulte.com/em/SFO/2015/html/file_100027.html

7. Vidal 2021

8. Creuzot-Garcher C. et al. Évaluation de l’efficacité du Nutrilarm, complément nutritionnel à base d’acides gras essentiels polyinsaturés oméga 3 et oméga 6, versus placebo chez des patients atteints de sécheresse oculaire bilatérale modérée et traitée – Journal français d'ophtalmologie 2011 ; 34 (7) : 448-455

9. Creuzot C. et al. Amélioration de la symptomatologie chez des patients atteints de sécheresse oculaire et traités oralement par des acides gras polyinsaturés. Journal français d'ophtalmologie 2006 ; 29 (8) : 868-873

10. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids and cytokine production in health and disease. Ann Nutr Metab 1997 ; 41 : 203-34.

11. Anses, https://www.anses.fr/fr/content/que-sont-les-compl%C3%A9ments-alimentaires, consulté en février 2021.

12. Miranda-Rottmann, Aspillaga Augusto A., Pérez Druso D., et al. Le jus et les fractions phénoliques de la baie Aristotelia chilensis inhibent l'oxydation des LDL in vitro et protègent les cellules humaines contre le stress oxydatif, J. agric. Food Chem., 2002 ; 50 (26) : 7542 - 7547.

13. Hitoe S. Tanaka J. et Shimoda H. MaquiBright® increases tear fluid and decreases symproms related to dry eyes, Panminera Medica, 2014 ; 56 : 1-6.

14. Yamashita S., Suzuki N., Yamamoto K., et al. Effects of MaquiBright® on improving eye dryness and fatigue in humans: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journal of Traditional and Complementary Medicine, 2019 ; 9 (3) : 172 ‑ 178.

15. Eurosafe. Évaluation de l’efficacité et de l’acceptabilité de LACRYMAQ® consommé pendant 28 jours par 35 personnes déclarant être atteints de sécheresse oculaire. Janvier 2019. https://e2149e00-ac23-40c7-91f0-d1ba856d685a.filesusr.com/ugd/cd1062_199795f3b2d9441eb8b794ce13c6a07b.pdf


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