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Rôle du pharmacien dans la prise en charge du patient algique

Mal aux dents, mal à la tête, mal suite à une blessure... ou mal sans que l'on puisse expliquer pourquoi… Tout le monde a, un jour, ressenti une douleur puisqu'elle est un réel signal d'alarme. Il est revanche inquiétant de savoir qu’en France, une personne sur quatre souffre de douleurs chroniques. Ce d'autant que ces douleurs qui durent perturbent considérablement la vie du patient avec des conséquences négatives sur tous les aspects de sa vie. La lutte contre la douleur est une priorité de Santé Publique et le pharmacien est généralement la personne en première intention à être consultée par le patient douloureux.



Selon la définition officielle de l'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes. » Il n’y a pas une douleur, mais des douleurs qui, selon leur nature ou leur intensité, diffèrent très sensiblement les unes des autres…

La douleur est une expérience subjective complexe, reposant sur des bases neurophysiologiques et neuropsychologiques. Elle est à différencier de la souffrance qui est un concept beaucoup plus large impliquant une dimension et une menace de l’intégrité de la personne non seulement sur le plan physique mais aussi psychique et social.


Quelques définitions

Sensorielle signifie que la douleur se rapporte à nos organes des sens, aux structures nerveuses qu'ils mettent en jeu et aux messages qu'ils véhiculent. Cela permet le décodage de la douleur : c’est « une brûlure, une décharge électrique, une torsion, comme un étau, des fourmillements… ». Cela permet aussi de typer la douleur, de la localiser et d'évaluer son intensité.

Émotionnelle signifie que, par nature, la douleur étant désagréable, elle peut être plus ou moins supportable, anxiogène, angoissante pouvant mener à un véritable état anxiodépressif quand elle dure.

Subjective, individuelle signifie que, bien que la douleur est bien réelle, il n’y a pour l’entourage pas de preuve formelle de la douleur et de son intensité et, c’est ce qui la rend difficile à apprécier pour les autres.

Quelle qu’en soit l’origine, la douleur est donc personnelle et subjective comportant une part cognitive, émotionnelle au-delà de la simple perception sensori-discriminative amplifiée par le facteur temps.

Sa signification peut aussi être liée au parcours de vie : de quelles manières la personne s’est-elle comportée lors d'expériences antérieures ou des expériences qu’elle a pu observer ? Peut-elle anticiper ?



Différence douleur aiguë, douleur chronique

Nous avons tous ressenti une douleur aiguë. C’est le type de douleur que l’on éprouve lorsque l’on se fait une entorse à une cheville après une chute ou lorsque l’on marche sur un objet pointu, ou lorsque l'on se brûle en cuisinant, ou lorsque l’on présente une douleur dentaire lors de l’atteinte d’une dent.

La douleur aiguë est un symptôme, un signal d'alarme utile qui, avec d’autres symptômes, met en alerte et invite à remédier à une situation dangereuse pour son intégrité physique. Son principal rôle est de protéger l’organisme.

Sans elle, nous ne prendrions pas conscience qu’il existe une lésion « physique ». C’est elle aussi qui nous alerte, qui nous incite à prendre conscience du danger (par exemple, enlever sa main lorsqu’on pose le doigt sur une surface chaude) et à demander des soins.

Sa principale caractéristique : elle est transitoire, de courte durée puis disparaît avec le traitement de la cause. Ce peut être grâce à des médicaments, des soins locaux, des moyens physiques comme le froid ou la pose d’une attelle.



Contrairement à la douleur aiguë, la douleur chronique perd sa fonction utilitaire pour l’organisme. Et, bien que l’on parle de douleur chronique lorsqu’elle dure au-delà de 3 à 6 mois, la douleur chronique n’est pas simplement une douleur aigüe qui dure longtemps.

La douleur chronique est une maladie complexeavec un effet dévastateur sur la vie quotidienne, amenant à une grande souffrance physique et psychologique : son impact sur la qualité de vie est plus important que celui d’autres maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension artérielle, à tel point que près de 30 % des patients douloureux chroniques ont des idées suicidaires. [1,2,3]

En cas de douleurs marquées, les comorbidités très fréquentes (dépression, anxiété, troubles du sommeil, fatigue...) aggravent le pronostic et complexifient d’autant sa prise en charge. [3]

Cancer, arthrose, troubles musculo-squelettiques, migraines et céphalées, fibromyalgie, névralgie pudendale, syndrome de l’intestin irritable... ou encore séquelles douloureuses post-chirurgicales ou post-traumatiques (20% des patients opérés), la douleur est le symptôme principal d’un grand nombre de maladies.


En France, la douleur chronique « empoisonne » la vie de 12 millions de personnes,âgées en moyenne de 50 ans [3] : ce sont donc des personnes en situation de travail, d’où un impact sur la productivité et l’absentéisme. Et, malgré la prise d’antalgiques, bon nombre d’entre eux rapportent que leur douleur n'est pas toujours contrôlée. [3,4]

Avec le vieillissement de la population et l’accroissement des maladies chroniques, ce nombre va continuer d’augmenter : + 70% pour les 25 prochaines années. [5]

Grâce à un traitement antalgique adapté et réévalué, certaines personnes peuvent la plupart du temps gérer leurs douleurs et maîtriser son impact dans leur vie quotidienne.

Chez d’autres, les antalgiques classiques, y compris les opioïdes forts (morphiniques) sont mis en échec, et une prise en charge personnalisée en consultation ou dans un centre de la douleur se justifie. La prise en charge repose alors sur une évaluation, un historique et une analyse des bilans déjà effectués pour comprendre cette douleur. Il s'agit de bien préparer cette consultation demandée par le médecin traitant.

La consultation passe par une écoute sans préjugés ; le patient est informé de la complexité de ses douleurs chroniques. Une prise en charge globale structurée faisant appel à plusieurs disciplines est proposée, permettant de prendre en compte les différentes tonalités de cette douleur « maladie ».

L’avantage d’une prise en charge pluridisciplinaire est de proposer les thérapeutiques antalgiques appropriées lors d’une approche multimodale, aidant à faire retrouver l’énergie nécessaire et à mobiliser ses ressources personnelles. Pour cela, il est important de définir des objectifs.


Reconnaître les différents types de douleur

Il existe trois grands types de douleurs, selon les mécanismes physiologiques en jeu, souvent intriqués chez le patient douloureux chronique.


Douleur nociceptive ou par excès de nociception

La douleur nociceptive est une douleur causée par une lésion d’une partie du corps, tel qu’un muscle, une articulation ou un os.

Cette lésion stimule les capteurs de la douleur ou récepteurs périphériques appelés nocicepteurs qui envoient des messages de douleur au cerveau le long des nerfs périphériques et de la moelle épinière. Il s’agit du mécanisme le plus usuel servant de signal d’alarme à notre corps et la douleur ressentie est variable en intensité et en localisation.

C’est la douleur qui réagit le mieux aux antalgiques et aux anti-inflammatoires. Une fois la lésion réparée, la douleur disparaît.

Les douleurs nociceptives sont liées à une activation des nocicepteurs qui recouvrent toutes les douleurs associées à une atteinte tissulaire locale, mécanique et/ou inflammatoire.


Douleur neuropathique

La douleur neuropathique est liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel, au niveau du système nerveux central ou périphérique.

C’est une douleur très particulière qui peut être ressentie en dehors de toute stimulation, de manière spontanée. Les patients parlent de sensation de brûlure avec des décharges électriques importantes ou encore de coup de poignard, de fourmillements, de picotements, d’engourdissements… A ce ressenti, se surajoutent souvent des troubles de la sensibilité tactile (hypoesthésie) avec une douleur intense à l’effleurement (allodynie) tandis qu’une stimulation légèrement douloureuse est anormalement amplifiée (hyperalgésie). Tout ceci est décrit sans lésion visible et c’est bien ce qui est troublant, à la fois pour le patient et pour l’entourage. Les causes sont multiples :

- par compression d'un nerf ou d’une racine nerveuse : hernie discale, canal carpien…

- lésionnelles : chirurgie, amputation, traumatisme…

- métaboliques, toxiques : diabète, alcool…

- infectieuses : zona, sida…

- médicamenteuse : chimiothérapie…

- immunologique : sclérose en plaque…


Les mécanismes physiologiques sont encore mal connus : la douleur est la conséquence de dysfonctionnements des processus de transmission de l'influx nerveux et de son contrôle.

Le diagnostic se fait lors d’un examen clinique minutieux. Le questionnaire DN4 (développé par le Docteur Bouhassira) est une aide précieuse et simple pour confirmer le diagnostic. [6]

Certaines douleurs peuvent être mixtes, associant une douleur neuropathique et une douleur nociceptive. C'est une situation que l'on retrouve dans certaines maladies cancéreuses. La lombosciatalgie est un autre exemple de douleur mixte.


Douleur nociplastique ou dysfonctionnelle

C’est une douleur sans lésion apparente ou identifiée malgré un bilan médical attentif et approfondi, en lien probable avec un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur. Les mécanismes de cette douleur sont encore mal connus et le terme de douleur nociplastique a été proposé pour les nommer. Ces douleurs seraient liées une altération des systèmes endogènes de modulation de la douleur en l’absence de preuve d’une lésion tissulaire activant les nocicepteurs ou d’une maladie affectant le système somato-sensoriel. Un mécanisme sous-tendant cette douleur est celui de la sensibilisation centrale lorsqu’elle intéresse le système nerveux central.

Les douleurs dysfonctionnelles les plus fréquentes sont la fibromyalgie, la céphalée de tension, les glossodynies, l'algodystrophie, la colopathie fonctionnelle et la cystite interstitielle.

La douleur nociplastique répond peu au traitement médicamenteux et sa prise en charge thérapeutique fait appel de préférence à une approche thérapeutique pluridisciplinaire non médicamenteuse.


Circuits de la douleur et facteurs d’entretien

Il est bien établi que trois voies de communication de l’organisme (nerveux, endocrine et immunitaire) communiquent entre elles parce qu’elles disposent de messagers chimiques et de récepteurs communs à ces trois voies. Le système nerveux central (SNC) va recevoir, enregistrer, interpréter les signaux qui parviennent de la périphérie et organiser la réponse à envoyer.

A partir d’une lésion, naît un message nerveux dit nociceptif qui est véhiculé le long des nerfs jusqu'au cerveau où il devient réellement douleur. Mais, comme toute sensation, la douleur n'est pas une télécopie dans le cerveau de ce qui se passe à la périphérie, au niveau de la lésion. Ce sont les mécanismes de modulation centrale qui, tout au long de son cheminement jusqu’au cerveau, vont aboutir à la création de la sensation douloureuse et de son intensité.


De manière concrète, que se passe-t-il dans le corps quand on se fait mal ?


Tout commence par une stimulation…

Le stimulus douloureux peut être externe : brûlure, piqure, plaie ... ou interne : fistule, ulcère, fracture.... Il peut aussi être de différentes natures : mécanique comme un coup ou une coupure au doigt, thermique, si vous vous appuyez contre un poêle brûlant...

Lorsque ce stimulus devient trop fort au point de menacer l'intégrité des tissus ou lorsque ceux-ci sont réellement endommagés, ce sont les récepteurs dédiés à la douleur appelés nocicepteurs qui sont sollicités.

Les nocicepteurs sont des terminaisons nerveuses ultrasensibles, capables d’envoyer un message à notre cerveau qu’il va interpréter comme de la douleur.

Ces terminaisons nerveuses se trouvent dans tous les tissus ; ce sont de véritables capteurs, des sentinelles sur la peau mais aussi les muscles, la paroi des vaisseaux, les os, les articulations, les viscères…

Au niveau des tissus endommagés, une réaction inflammatoire se développe et les cellules lésées libèrent des substances algogènes comme la bradykinine, l’histamine, la sérotonine, les prostaglandines… qui vont aussi, de manière indirecte, aller stimuler les nocicepteurs.


Création d’un message nerveux

Le message nerveux douloureux se propage tout le long des fibres nerveuses jusqu'à la moelle épinière. En fonction du type de message, on distingue deux types de fibres nerveuses :

- des grosses fibres (myélinisées) qui conduisent l’information rapidement de la présence d’une douleur localisée ;

- des fibres plus fines (amyéliniques) qui conduisent plus lentement et vont être à l’origine d’une sensation de douleur plus diffuse.

Au niveau médullaire, la substance P (algogène) est libérée au niveau synaptique.

De la moelle épinière, le message arrive ensuite au niveau cérébral où il devient réellement « douleur », c'est-à-dire une sensation localisée dans le corps et désagréable.

Des réactions motrices protectrices vont accompagner la transmission du message douloureux comme par exemple, le fait de retirer sa main de la source de chaleur.


Le portail de la douleur

Tout au long de son cheminement vers le cerveau, le message douloureux est régulé par des différents systèmes.

Au niveau de la moelle épinière, il existe un mécanisme de modulation de l’information douloureuse dont le principe a été décrit sous le nom de théorie du « gate control » ou « porte de la douleur ». Le message douloureux transite par ce portail qui peut être plus ou moins ouvert. Le débit du message douloureux peut donc être augmenté, réduit ou même totalement interrompu.

De manière naturelle et spontanée, lorsque nous nous frottons après une piqure, que nous mettons du froid après une brûlure, nous fermons la « porte de la douleur » en amenant toutes ces informations tactiles non douloureuses. Il s'agit de contre-stimulations. Ce mécanisme implique donc qu'en cas de convergence d'un message tactile et d'un message douloureux, le message tactile a la priorité et provoque le blocage partiel ou total de la transmission du message douloureux.


Au niveau du cerveau

C’est au niveau cérébral que s’élabore la complexité de la sensation douloureuse qui va décoder :

- la qualité de la douleur : brûlure, piqûre, crampe, torsion… ;

- sa durée : brève, continue… ;

- son intensité ;

- sa localisation.

Certaines zones vont être impliquées dans la mémorisation de la douleur. Ainsi, dans une situation risquant de provoquer une douleur déjà vécue, la réaction spontanée, irréfléchie, sera de l’éviter (par exemple pour tout ce qui parait brûlant, tranchant, piquant…). Cette mémorisation nous permet au quotidien d’éviter de nous blesser en manipulant des objets que l'on sait douloureux ou dangereux. De même, un enfant ayant un souvenir douloureux d’une piqûre, criera par anticipation, dès la vue d’une « blouse blanche ».

D’autres zones comme les régions frontales sont impliquées dans les aspects émotionnels et comportementaux pour faire face à la douleur.



Autres moyens de contrôle

Pour réguler la douleur, l’organisme fait appel à différents facteurs :

Certains circuits ont des effets facilitateurs (on perçoit plus), d’autres sont inhibiteurs (on perçoit moins). Ces influences facilitatrices ou inhibitrices sont issues du tronc cérébral et destinées à l'échelon spinal. L’apparition et le niveau d’intensité d’une douleur dépendent du déséquilibre de ces effets.

Il existe aussi des substances naturelles appelées endorphines. Ce sont des neuropeptides opioïdes endogènes, sécrétés par le système nerveux central, qui agissent en se fixant sur les récepteurs morphiniques, fermant ainsi la « porte de la douleur ».

Les facteurs émotionnels influencent également la perception de la douleur. Mais le fait que la douleur soit aggravée ou améliorée par des facteurs psychologiques ne remet pas en cause son existence.


Comment évaluer la douleur ?

Personne d’autre que le patient n’est mieux placé pour décrire ce qu’il ressent : où il a mal, avec quelle intensité… Pourtant, pour des raisons sociales ou culturelles, l'expression verbale de la douleur ne suffit pas toujours pour identifier et caractériser la douleur. Elle peut aussi conduire à des interprétations voire des incompréhensions.

Pour aider à décrire la douleur, à la caractériser et mesurer le retentissement sur le quotidien, des outils validés ont été développés. En quelque sorte, ils permettent de rendre objectif ce qui est subjectif.

C’est aussi permettre au médecin traitant de mieux comprendre son patient afin de définir avec lui le plan de traitement le plus adapté et surveiller l’efficacité du traitement.

Ces outils sont nombreux et se présentent sous la forme d’échelles visuelles ou numériques et de questionnaires, faciles à utiliser. L’évaluation de la douleur doit privilégier bien sûr l’auto-évaluation chaque fois qu’elle est possible. Mais lorsque l’auto-évaluation n’est pas réalisable (patient dyscommuniquant), l’évaluation de la douleur doit s’effectuer au moyen d’outils d’hétéro-évaluation basés sur le principe de l’observation par une tierce personne (soignant, aidant, famille) des manifestations comportementales, indicateurs de la douleur (expression faciale, mouvements corporels, cris ou pleurs, état de veille ou sommeil) [8].

En plus de leur fonction d’évaluation, ces outils ont d’autres fonctions :

- ils vont permettre au patient et à l’équipe soignante de suivre l’évolution de la douleur dans le temps et d’identifier les facteurs responsables de l’entretien de la douleur et de ses fluctuations ;

- ils servent également de référence : ils vont aider le patient à se fixer des objectifs et mesurer sa progression tout au long de sa prise en charge ;

- ils permettront aussi au médecin, le cas échéant, d’ajuster le traitement antalgique.

En pratique, l’évaluation de la douleur doit être faite :

- à une fréquence régulière ;

- à toutes les étapes de la prise en charge ;

- systématiquement avant une consultation avec le médecin traitant ;

- après la modification du traitement antalgique ou lors de la mise en place d’un nouveau traitement.


Les bonnes questions pour évaluer la douleur

- Où est localisée la douleur ?

- Est‐ce qu’elle irradie ? Où ?

- Quelle est l’intensité de la douleur ?

- Qu’est‐ce qui la déclenche ou l’améliore ?

- Quelles sont les sensations ressenties, les caractéristiques de la douleur ?

- Comment la douleur évolue-t-elle dans le temps ?

- La douleur est-elle constante ou intermittente ?

- Savoir différencier les douleurs neurogènes et les douleurs par excès de nociception (contexte clinique)

- Noter le retentissement : appétit, sommeil, humeur, activité sociale

- Évaluer l’intensité et la qualification de la douleur (échelles, comportement…)

- Analyser les traitements antérieurs et en cours

- Noter le ressenti de la famille et de l’entourage

- Prévenir les douleurs provoquées iatrogènes.



Conclusion

Avant toute prise en charge pharmaceutique, il est indispensable d’identifier autant que possible le type de douleur. Le pharmacien doit également avoir en tête que la douleur aigüe est un signal d’alarme qui peut être utile au diagnostic étiologique. La douleur chronique, quant à elle, est plus difficile à traiter et nécessite le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire. Autre élément à prendre en compte, l’intensité de la douleur. Les pharmaciens doivent essayer d’évaluer avec précision le degré de souffrance du patient pour lui proposer le traitement le plus adapté pour la soulager rapidement et le cas échéant, l’orienter au bon moment vers le médecin traitant ou, en cas de besoin, vers un spécialiste.

Enfin, certaines douleurs ne sont pas toujours apparentes et il est crucial que le pharmacien soit apte à aider et à comprendre son patient. Donner l’impression à un patient que sa douleur est « banale » n’aidera certainement pas à créer le lien de confiance nécessaire à la démarche. L’écoute active devient donc la clé du succès.


Références

1. Treede RD. et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain : January 2019 - Volume 160 - Issue 1 - p 19-27.

2. Breivik H. et Al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. European Journal of pain 10 (2006) 287-333.

3. Eschalier A. et al. Prevalence and characteristics of pain and patients suffering from pain in France: an epidemiological survey National Health and Wellness Survey in 1500 adults. Douleurs, 2013 ; 14 : 4-15.

4. Mick G. et al. Impact sociétal de la douleur en France : résultats de l’enquête épidémiologique National Health and Wellness Survey auprès de plus de 15 000 personnes adultes. Douleurs ; 2013 ; 2 : 57 – 66.

5. Pain proposal. Improving the current and future management of chronic pain. A European consensus report. September 2010.

6. Bouhassira D. et al. Development and Validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004 ; 108 (3) : 248‐57

7. Perrot S, Bouhassira D, Fermanian J. Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie. Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening tool (FiRST). Pain. 2010 ; 150 : 250-6

8. Bonin-Guillaume S. et al. Algoplus performance to detect pain in depressed and/or demented old patients. European Journal of Pain 2016; 20: 1185-1193

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